がんを克服してきた人達を取材し収録したCD、もしくは、きらら通信をプレゼント

がんを克服した物語プレゼントご応募フォーム　 メールアドレスに間違いが無いか再度御確認下さい！ 弊社から懸賞応募確認メールをお送りしています。懸賞応募確認メールがお客様に届かないとご連絡・発送等の手続が出来ませんので再度メールアドレスに間違いが無いかご確認下さい。 ガンを克服した物語取材CD、きらら通信は、多くのお困りの方にお配りしたいと思っていますし、取材にご協力してくださいました方達のがんでお困りの方に役に立ちたい、多くのがんの方に健康を勝ち取ってもらいたという気持ちを大事にしたいと思っています。そのため選考ルールが8点がございます。ご理解いただいてからお申し込み頂きますようお願い致します。 １ 下記アンケートに具体的にご回答くださった方 ２ 電話で確認ができ、応募者本人である場合 ３ 応募は1世帯につき1回限りです。何度もお申し込みをされる方も対象外となります。 ４ アンケート・取材CD・きらら通信の感想の掲載を許可してくださった方 ５ プレゼントさせていただいた方は、モニターとして取材CD、きらら通信の感想にご協力していただける事を約束してくださる方 ６ がんを克服した時に、無料で取材にご協力してくださり、ニュースレター、ホームページ、取材CD、きらら通信などにご協力していただける方。 ７ アンケートを見て、当社で取材CD、きらら通信が必要だと判断した方。 ８ がん克服に役立つ資料や情報などの送付をご了承いただける方。 私達は、癌を克服した人達から得た情報によって、現在がんで闘っている方の完全治癒のお役に立てればと思い行っているプレゼントです。この取材CD・きらら通信によって、ガン克服者を増やしたいと思う気持ちと取材CDを聞いた方が完治をして、その方を取材して新たながん克服者の声の詰まった取材CDの数を増やしたいと思っています。 取材CDの数が増えれば、これから癌と闘う方の支えにもなりますし、自信になる事と信じています。そのような趣旨がございますので、ご協力いただけたらと思っています。 ※は必須項目です。 ※お名前 ※ふりがな ※郵便番号 ※都道府県 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※住所 ※電話番号 ※E-Mail (確認) ● 当サイトをお知りになった理由 ご利用のきっかけ ご選択下さいませ 検索エンジン 雑誌、新聞広告 メールマガジン 友人、知人のご紹介 タヒボ代理店・特約店さん 弊社会員さん その他 具体的なお名前 ※ご病気の方の年代 年代 10歳まで 10歳 20歳 30歳 40歳 50歳 60歳 70歳 80歳 90歳 100歳 代　 ●健康に役に立つ最新情報・キャンペーン情報などメールをお送りしてもよろしいですか？ お知らせメール はい　 　 いいえ お届け先が異なる場合は下記にご入力ください。 お名前 ふりがな 郵便番号 都道府県 ------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ご住所 お電話番号 必須：ガンを克服した物語取材CD、きらら通信の必要な理由を具体的に病状などもふまえてご記入下さい。 （必須項目） ガンを克服した物語取材CD、きらら通信を希望する理由 ※ ご希望の取材CD、もしくは、きらら通信（創刊号〜最新号のうち１部）を 一つご選択下さいませ。 取材CDの詳細はこちら きらら通信の詳細はこちら 「治った！ありがとう」ステージ４の舌癌克服　取材カセットテープ 「治った！ありがとう」ステージ４の舌癌克服　取材CD 「５年生存率が低いとわかっても、乗り越えられた言葉」　取材CD 「もう一度白衣を着たい」5度の癌克服　取材CD 『ガン完全治癒の３つのポイント』取材CD 「絶対、生きてやる」ステージ４悪性リンパ腫　取材CD　 きらら通信 号 ※きらら通信を選択した場合は何号なのかを入力してください。 より詳しいアンケート内容ですと、同様の悩みを抱えている方々にとって非常に有用な情報になりますので、アンケートへのご協力をお願い致します。 無料取材CD、もしくは、きらら通信プレゼントはアンケートにお答えいただく事を条件としています。コミュニティサイトにはアンケート結果などを限定公開させていただきます。 　 ・同様の悩みを抱える人たちにとって、有用な情報を提供したことになります。 ・具体的なアドバイスをより多くもらえる機会が増えることになります。 このため、できるだけ詳しくお知らせいただきますようお願いいたします。どうぞご理解、ご協力をお願いいたします。 ※私達は具体的な情報交換を円滑にし、少しでも多くの希望・勇気・元気をサポートする事に重点をおいておりますので内容について不備な点がある場合は、お伺いすることがありますので、あらかじめご了承下さい。 ※は必須項目です。 ※ （アンケート1） 病気になるまでに健康について気を付けてきた事を具体的に教えてください。 ※ （アンケート２） 病気の原因は何かと聞かれた場合、どのように答えますか？そしてその原因についてどのよような対策を考えていますか ？ ※ （アンケート３） 今取り組んでいる治療方法と今後がんを治す為に実践する治療法（西洋医学・東洋医学・代替療法・健康食品・手当て法など）を具体的に教えてください。それは、どのようにして選ばれましたか？ ※ （アンケート４） 成分特許・医薬製剤特許を取得している健康食品をご存知ですか？ご存知であればお名前などを教えてください。 ※ （アンケート５） がん・病気などになって肯定的に思えている事があれば教えてください。そのように思えた事についてのきっかけ・気付きの経緯など具体的に教えてくださいませ。 ※ （アンケート６） がん・病気などについて現状と過去の病歴なども教えていただけないでしょうか？ ※ このアンケートを当社ホームページ、メールマガジン等に掲載させて頂いても宜しいでしょうか？ （「掲載は拒否」の場合は、取材CD、もしくは、きらら通信のプレゼントができません） 匿名なら良い 実名でも良い 掲載は拒否 ※ モニターとして取材CD、きらら通信の感想・アンケートにご協力していただけますか？ （「協力しない」の場合は、取材CD、きらら通信のプレゼントができません） 協力する 協力しない ※ 取材CD、もしくは、きらら通信プレゼントの主旨を理解していただき、がんを克服した時に、無料で取材にご協力してくださり、ニュースレター、ホームページ、取材CD、きらら通信などにご協力していただけますか？（「協力しない」の場合は、取材CD、もしくは、きらら通信のプレゼントができません） 協力する 協力しない ●この機会に私共のサイトについて感じたこと、アドバイス、良い事・悪い事どんなメッセージでも構いませんのでご意見頂けましたら、明日への活力となり、これからのやりがいにもつながりますので、是非あなたからのメッセージ「ひとこと」も宜しくお願い致します。 お届けの時に当会名が封筒に印字されない方が良い方は 備考の欄にお知らせ下さい。 １、お答えいただいたアンケートが選考に選ばれますとメール件名「 アンケートにおこたえ頂きまして誠にありがとうございます」でメールが届きます。 ２、メールの内容にしたがいましてコミュニティサイトの閲覧をお願いいたします。 ３、アンケートに関しましてはコミュニティサイトの「アンケートの内容を公開」で今までのアンケートの内容を閲覧する事が出来ます。頂いたアンケートは、どなたが書いた物かはわからないようになっていますので、ご安心くださいませ。 [送信]ボタンを押す前に、メールアドレスに間違いがないか、アンケート内容などを再度ご確認いただきますようお願いいたします。 ※プライバシー保護のため、個人情報はSSL暗号化通信により保護されます。